Tờ khai y tế dành cho HSSV đi học ✔️ NAMSAIGON.EDU.VN

THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên*

Ngày sinh*

Giới tính*

Số điện thoại*

Số CMND/CCCD*

Tỉnh / Thành*

Quận / Huyện*

Phường / Xã*

Chi tiết địa chỉ

THÔNG TIN LỚP HỌC

Đơn vị đang học*

Tên lớp đang học*

Họ tên Giáo viên chủ nhiệm hoặc Cố vấn học tập

THÔNG TIN TIÊM VẮC XIN

Bạn đã được tiêm vắc xin chưa?*

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến khu vực tỉnh/thành phố nào? (Có thể đi qua nhiều nơi)*

Ngày đi*

Nơi đi*

Ngày đến*

Nơi đến*

Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi thay đổi vị giác không?*

Mô tả tình trạng cụ thể*

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có tiếp xúc với:

Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19

Người từ nước có bệnh Covid-19

Người bệnh có đấu hiệu sốt, ho, khó thở, viêm phổi

Xác nhận thông tin*

Dữ liệu của bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng, chống dịch, thuộc quản lý bởi Ban chỉ đạo phòng chống dịch Trường Cao đẳng Bách khoa Nam Sài Gòn. Khi bạn ấn vào nút "Gửi thông tin" là bạn đã hiểu và đồng ý.

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Để lại cảm nhận của bạn Thích

Like Yêu Haha Wow Buồn Giận

THÔNG TIN CÁ NHÂN

THÔNG TIN LỚP HỌC

THÔNG TIN TIÊM VẮC XIN

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

Chia sẽ bài này